Guia de cirurgia MIGS para tratar glaucoma

Quando os colírios não mantêm a pressão ocular na meta ou passam a dificultar a rotina, a cirurgia pode ser considerada antes que o glaucoma avance. Este guia de cirurgia MIGS para glaucoma explica em quais situações essas técnicas são indicadas, o que elas conseguem controlar e por que a decisão precisa ser individualizada.

O glaucoma é uma doença que lesa progressivamente o nervo óptico. Na maior parte dos casos, essa lesão está associada à pressão intraocular elevada, embora algumas pessoas desenvolvam glaucoma mesmo com medidas de pressão dentro da faixa estatisticamente normal. A visão perdida pelo glaucoma não pode ser recuperada. Por isso, o objetivo do tratamento é preservar o campo visual restante com controle sustentado da pressão ocular.

O que é a cirurgia MIGS para glaucoma?

MIGS é a sigla em inglês para cirurgias microinvasivas de glaucoma. São procedimentos realizados por incisões pequenas, geralmente por dentro do olho, com o objetivo de melhorar a drenagem do humor aquoso, líquido produzido continuamente no interior ocular. Ao facilitar sua saída, a pressão intraocular tende a diminuir.

Diferentemente das cirurgias filtrantes convencionais, as MIGS costumam provocar menos alteração nos tecidos oculares e apresentar recuperação mais confortável. Isso não significa, porém, que sejam adequadas para qualquer estágio da doença. Sua capacidade de reduzir a pressão varia de acordo com a técnica, a anatomia do olho, o tipo de glaucoma e a meta de pressão necessária para proteger o nervo óptico.

Em termos práticos, as MIGS são especialmente relevantes para pacientes com glaucoma leve a moderado, em uso de colírios, que precisam melhorar o controle pressórico ou reduzir a dependência medicamentosa. Em casos avançados, com pressão muito alta ou necessidade de uma meta muito baixa, uma cirurgia filtrante tradicional ou um implante de drenagem pode oferecer resultado mais previsível.

Para quem a MIGS pode ser indicada

A indicação não depende apenas de um valor isolado de pressão. O oftalmologista avalia a espessura da córnea, a aparência do nervo óptico, exames de campo visual e tomografia de coerência óptica, além da velocidade de progressão da doença. Também considera se o paciente consegue aplicar os colírios corretamente, se há efeitos adversos, alergias, custo contínuo e dificuldades na rotina.

A cirurgia pode ser uma alternativa quando a pressão permanece acima da meta apesar do tratamento clínico, quando há progressão documentada do glaucoma ou quando o uso de colírios é mal tolerado. Pacientes com catarata e glaucoma de ângulo aberto frequentemente são bons candidatos à abordagem combinada, pois é possível tratar a catarata e realizar a MIGS na mesma cirurgia.

Há situações em que a MIGS não é a primeira escolha. Glaucomas muito avançados, alguns casos de glaucoma por fechamento angular, inflamações oculares recorrentes, cicatrizes importantes e alterações anatômicas podem exigir outra estratégia. A avaliação com gonioscopia, exame que permite observar o ângulo de drenagem do olho, é decisiva para definir a técnica mais apropriada.

Como as técnicas atuam na drenagem do olho

O humor aquoso deve alcançar estruturas de drenagem localizadas no ângulo entre a córnea e a íris. No glaucoma de ângulo aberto, muitas MIGS atuam justamente nessa região. Algumas removem ou atravessam pontos de maior resistência no trabeculado, outras dilatam canais naturais de drenagem e há ainda dispositivos que criam uma via controlada para a saída do líquido.

A escolha pode envolver procedimentos de trabeculotomia, goniotomia, canaloplastia ou o uso de microdispositivos específicos. Cada opção possui indicações próprias, perfil de redução de pressão e particularidades técnicas. Não existe uma MIGS universalmente superior. A melhor alternativa é aquela que oferece equilíbrio entre eficácia esperada, segurança e necessidade real de redução pressórica para aquele olho.

Em determinados pacientes, a trabeculoplastia seletiva a laser, conhecida como SLT, pode ser indicada antes da cirurgia. O laser também atua na drenagem e pode reduzir a pressão ou a necessidade de colírios, sem incisões. Quando o efeito é insuficiente, temporário ou a doença exige outra abordagem, a cirurgia passa a fazer parte da discussão.

MIGS associada à cirurgia de catarata

A combinação entre cirurgia de catarata e MIGS é uma das aplicações mais frequentes dessas técnicas. A remoção do cristalino opaco já pode contribuir para reduzir a pressão intraocular em alguns olhos. Ao acrescentar um procedimento microinvasivo de glaucoma, busca-se potencializar esse efeito e diminuir a carga de medicamentos no pós-operatório e no longo prazo.

A principal vantagem é aproveitar a mesma anestesia, a mesma incisão e o mesmo período de recuperação da cirurgia de catarata. Para o paciente, isso pode significar resolver duas condições relevantes em uma única intervenção. Ainda assim, é preciso alinhar expectativas: a finalidade da MIGS não é curar o glaucoma, mas ajudar a manter a pressão em uma faixa mais segura.

Após a cirurgia combinada, alguns pacientes deixam de usar um ou mais colírios. Outros continuam necessitando de medicação, porém em menor quantidade. Em glaucomas que demandam pressões muito baixas, a redução alcançada por uma MIGS combinada pode não ser suficiente isoladamente. O planejamento deve priorizar a proteção do nervo óptico, não apenas a redução do número de frascos.

Como é o procedimento e a recuperação

A cirurgia é habitualmente realizada em centro cirúrgico, com anestesia local e sedação quando indicada. A duração depende da associação com a catarata e da técnica selecionada, mas os procedimentos microinvasivos em si tendem a ser rápidos. O paciente retorna para casa no mesmo dia, acompanhado, com orientações sobre colírios e cuidados iniciais.

Nos primeiros dias, pode haver visão embaçada, ardor leve, sensação de areia ou oscilação visual. Quando a MIGS é feita junto com a catarata, parte desses sintomas está relacionada à própria cirurgia de catarata. Esforços físicos intensos, água diretamente nos olhos e manipulação ocular devem ser evitados conforme a orientação médica.

As consultas pós-operatórias são indispensáveis. A pressão pode variar nas primeiras semanas, e o esquema de colírios anti-inflamatórios, antibióticos ou hipotensores precisa ser ajustado de acordo com a resposta do olho. Uma pequena quantidade de sangue na câmara anterior, chamada hifema, pode ocorrer em técnicas que atuam no ângulo e costuma ser acompanhada de perto até a reabsorção.

Resultados, limites e riscos que precisam ser considerados

A MIGS apresenta um perfil de segurança favorável, mas continua sendo uma cirurgia ocular. Entre os eventos possíveis estão elevação transitória da pressão, inflamação, hifema, necessidade temporária de mais colírios, redução menor do que a esperada e, em alguns casos, indicação posterior de outro procedimento para glaucoma.

O resultado deve ser medido ao longo do tempo, com pressão ocular, campo visual e avaliação do nervo óptico. Uma pressão aparentemente boa não substitui o acompanhamento estrutural e funcional do glaucoma. Da mesma forma, reduzir os colírios é um ganho relevante quando possível, mas não é o único critério de sucesso.

A experiência do cirurgião é particularmente importante na seleção de casos e na definição da meta pressórica. O Dr. Kleyton Barella, doutor em Oftalmologia pela UNICAMP e com mais de 15 mil procedimentos realizados, realiza avaliação detalhada para indicar o tratamento compatível com o estágio da doença e a condição clínica de cada paciente.

Perguntas que ajudam na decisão

Antes de optar pela cirurgia, vale compreender qual é a pressão-alvo para o seu olho, o quanto a técnica proposta pode reduzi-la e se ainda será necessário usar colírios. Também é adequado perguntar se a catarata deve ser operada no mesmo momento, quais são as alternativas caso a pressão não atinja a meta e como será o calendário de retornos.

O glaucoma exige acompanhamento contínuo mesmo após um procedimento bem-sucedido. Escolher uma MIGS significa buscar uma forma menos invasiva de controlar a pressão quando ela faz sentido para o caso, sem adiar uma cirurgia mais potente quando ela é necessária. Uma avaliação especializada, com exames atualizados e conversa objetiva sobre expectativas, permite tomar essa decisão com mais segurança e manter a visão como prioridade ao longo dos anos.